Warum Krankenhäuser Erlöse verlieren

Jede Behandlung im Krankenhaus wird am Ende in einen Abrechnungscode übersetzt. Diese Übersetzung entscheidet darüber, wie viel das Krankenhaus für eine Behandlung tatsächlich vergütet bekommt. Ein reales Problem dabei ist allerdings, dass diese Kodierung, beispielsweise mittels ICD-10, OPS- oder DRG-Codes, fehleranfällig ist. Nicht etwa, weil schlecht gearbeitet wird, sondern weil sie unter Zeitdruck und ohne durchgängige Prüfung passiert. Es kommt also häufig vor, dass Leistungen, die tatsächlich erbracht wurden, in der Abrechnung nicht immer vollständig auftauchen. So entsteht eine Lücke zwischen dem, was ursprünglich dokumentiert wurde, und dem, was am Ende für das Krankenhaus abgerechnet wird.

Krankenhäuser müssen also nicht unbedingt ihre Dokumentationsqualität, sondern insbesondere ihre Kodierqualität steigern, um Erlöspotenziale besser auszuschöpfen und die Erlösoptimierung zu unterstützen.

Wie es zu Unterschieden in Dokumentation und Abrechnung kommt

Ärztinnen und Ärzte dokumentieren eine Behandlung in erster Linie, um sie medizinisch nachvollziehbar zu machen und nicht, um sie abrechnungsoptimal zu formulieren. Das ist auch richtig so, denn das ist nicht ihre Aufgabe. Die Übersetzung in korrekte Abrechnungscodes übernimmt im Krankenhaus das Medizincontrolling. Allerdings bleibt aufgrund der Menge an Fällen, die dort jede Woche bearbeitet werden, in der Regel keine Zeit für eine tiefgehende Prüfung jedes einzelnen Falls. Viele Zusatzinformationen, die in der ärztlichen Dokumentation versteckt sind, aber nicht sofort ins Auge fallen, bleiben dann liegen. Über viele Fälle hinweg summiert sich das zu einem spürbaren Betrag. Geld, das der Klinik für bereits erbrachte Leistungen eigentlich zusteht.

Computer-Assisted Coding: Unterstützung für eine vollständige Krankenhausabrechnung

Mit Computer-Assisted Coding ist es möglich, den Kodierungsprozess gezielt zu unterstützen. CarByte hat ein solches CAC-System (Computer-Assisted-Coding-System) entwickelt, das medizinische Dokumentationen wie z. B. Entlassbriefe automatisiert analysiert und mit den geltenden Kodier- und Abrechnungsstandards abgleicht.

Wie KI Arztbriefe, Entlassberichte und andere medizinische Dokumente mit Large Language Models (LLM) analysiert, erklären wir hier.

Wo eine Leistung dokumentiert, aber noch nicht vollständig oder korrekt abgerechnet wurde, erstellt das System einen konkreten Vorschlag.

Genau erkenntlich wird:

-          was fehlt,

-          warum es fehlt,

-          und wo sich dies im Dokument belegen lässt.

Ganz entscheidend ist dabei: Das System unterstützt die Kodierung, die finale fachliche Entscheidung trifft jedoch immer ein Mensch. Unser System schlägt Optimierungen vor, rechnet aber nie selbst ab. Das Medizincontrolling prüft jeden Vorschlag und entscheidet darüber, ihn anzunehmen, abzulehnen oder anzupassen. Damit bietet die Lösung Hilfestellung und zeigt Verbesserungspotenziale auf, ohne eine fachliche Beurteilung abzunehmen.

In der Fachwelt wird dieser Ansatz häufig als Computer-Assisted Coding (CAC) bezeichnet. Solche Systeme unterstützen die Kodierung von Diagnosen und Prozeduren, indem sie medizinische Dokumente automatisiert analysieren und auf potenziell fehlende ICD-, OPS- oder DRG-relevante Informationen hinweisen. Die fachliche Prüfung und finale Entscheidung verbleiben dabei stets beim Menschen.

Was bringt KI-gestützte Kodierung in der Krankenhaus-Praxis?

Welchen positiven Effekt die unterstützte Kodierung haben kann, lässt sich an einem Beispiel aus der Praxis erkennen: Ein Patient wird wegen einer internistischen Erkrankung behandelt. Im Entlassungsbericht sind mehrere Begleiterkrankungen erwähnt, die im Behandlungsverlauf mitbehandelt wurden. In der eigentlichen Abrechnung tauchen aber nur die naheliegendsten Diagnosen auf, während der Rest zwar dokumentiert, aber nie in einen Abrechnungscode übersetzt wurde. Genau solche Fälle findet ein automatisiertes System zuverlässig und in kurzer Zeit und verhindert, dass sie im anspruchsvollen Klinikalltag untergehen.

Für Krankenhäuser bringt die unterstützte Kodierung drei Vorteile:

• Mehr Erlös für bereits erbrachte Leistungen, ohne mehr zu behandeln oder
  Dinge anders zu kodieren, als medizinisch gerechtfertigt ist.

• Weniger Zeitdruck im Medizincontrolling, weil das Team sich auf die Fälle konzentrieren kann, bei denen sich eine Prüfung wirklich lohnt, statt jeden Fall gleich behandeln zu müssen.

• Nachvollziehbarkeit und bessere Vorbereitung auf Prüfungen durch den Medizinischen Dienst, weil jeder Vorschlag von Anfang an mit einem klaren Beleg aus der Dokumentation hinterlegt ist.

Warum wir das ernst nehmen, auch ohne Medizin studiert zu haben

CarByte steht vor allem mit System- und Prozesswissen hinter dieser Lösung. Wir sind keine Mediziner. Aber wir verstehen, wie Dokumentation entsteht, wie sie in die Abrechnung übersetzt wird und wo dabei typischerweise etwas verloren geht. Aus diesem Verständnis für die Datenverarbeitung und Prozessoptimierung wurde eine nützliche Lösung, die unterstützt, ohne die wichtigen Entscheidungen zu übernehmen.

Die Einnahmen, die durch unzureichende Codierung verlorengehen, sind keine neuen Einnahmen, sondern stecken bereits in der Arbeit, die im Krankenhaus jeden Tag geleistet wird – sie werden nur nicht vollständig sichtbar gemacht. Unterstützte Kodierung schließt genau diese Lücke und hilft Kliniken, die komplette Vergütung zu sichern, die ihnen zusteht.